Cáncer de vagina: reporte de un caso / Vaginal cancer: A case report

Vaginal cancer has a low incidence in the female population. We present the case of a 77-year-old woman who was admitted to the hospital due to postmenopausal vaginal bleeding and initial diagnosis of cancer of the uterine cervix. Vaginal biopsy was performed from an ulcerated exophytic 3 x 2 cm lesion in the superior third of the posterior vaginal wall. Pathology reported a poorly differentiated squamous cell carcinoma of the vagina. The surgical specimen showed an infiltrating, nonkeratinizing, moderately differentiated squamous cell carcinoma of the vagina. We present a case where similarity of symptomatology with cancer of the cervix may have led to a wrong diagnosis or management, due to the anatomical proximity of both tissues.

El cáncer de vagina tiene una baja incidencia en la población femenina. Una mujer de 77 años acudió al hospital con antecedentes de sangrado vaginal posmenopáusico y diagnóstico inicial de cáncer de cérvix. Se le realizó biopsia vaginal por lesión ulcerada exofítica de 3 x 2 cm en el tercio superior de la pared vaginal posterior, cuyo resultado patológico fue cáncer escamoso pobremente diferenciado de la vagina. La patología de la pieza operatoria mostró carcinoma de células escamosas, infiltrante, no queratinizante, medianamente diferenciado de vagina. Presentamos el caso, en el que pudo haber confusión en el diagnóstico y/o manejo por la similitud de la sintomatología con el cáncer de cuello uterino, debido a la localización anatómica y la proximidad de ambos tejidos.

Implementación de herramienta tecnológica (TIC) para la vigilancia de factores ambientales y posibles afecciones relacionadas a la exposición por uso de plaguicidas agrícolas en Paraguay / Implementation of a technological tool (TIC) for the monitoring of environmental factors and possible conditions related to exposure due to the use of agricultural pesticides in Paraguay

Introducción: Paraguay, con alto desarrollo de agricultura extensiva, es potencialmente vulnerable a situaciones relacionadas con manejo inadecuado, falta de prevención y riesgos para la salud individual, comunitaria y ambiental, por incumplimiento de buenas prácticas en la selección, manipulación y gestión de plaguicidas. Objetivo: Diseñar e implementar un método de vigilancia con carga de datos del sistema público para detectar, jerarquizar y mapear eventos relacionados al manejo inadecuado de plaguicidas; establecer posibles asociaciones con causas de morbilidad y mortalidad; y seguimiento para evaluar riesgos relativos. Métodos: Con la creación del Sistema de Información Georreferenciado de Evaluación de Casos de afecciones a la Salud (SIGEC), método web que recolecta información del monitoreo comunitario de manejo y posibles efectos de plaguicidas en pequeños productores y empresas agrícolas, y de parcelas de plantaciones en el territorio nacional, se realizó un estudio de vigilancia epidemiológica sobre condiciones de vida, variables ambientales y riesgo de exposición a plaguicidas. Resultados: Al relacionar datos del egreso hospitalario de enfermedades trazadoras (EH) 2011 - 2015, en mapas por Departamentos, Regiones del Estudio Piloto y por Distritos, se observó una concentración de las mismas en 3 a 4 regiones relacionadas al uso de plaguicidas, repitiéndose dicha situación en patologías con concentraciones altas (color rojo) o intermedias (color amarillo), con posible asociación casual o causal. Los demás distritos de estas regiones observadas que se encuentran coloreadas de verde, no implica ausencia de casos registrados, sino que se encuentran en el tercio inferior del total registrado (tabla a la izquierda de los mapas). La poligonización valora el grado de exposición de personas en riesgo y brinda georreferenciamiento de las variables del Monitoreo Comunitario, además permite seguimiento mediante gráficos de puntos, útiles para los tomadores de decisiones en salud. Las herramientas propuestas son amigables y similares a las del Censo Comunitario realizado por estadígrafos regionales en las USF. Conclusiones: La vigilancia epidemiológica basada en el SIGEC complementa la visión parcial de los actuales sistemas de seguimiento del MSP y BS mediante la información en gráficos georreferenciados, visualiza datos del problema de salud planteado, en un territorio específico, utiliza variables ambientales y laborales con posible relación a exposición de plaguicidas, en formato de lectura fácil, convirtiéndola en herramienta útil para el posterior seguimiento a través de investigaciones con diseño pertinente, utilizando modelos estadísticos apropiados, para la posterior aplicación de políticas públicas. Palabras-clave: Exposición a plaguicidas; vigilancia del ambiente del trabajo; monitoreo epidemiológico; programas informáticos

Introduction: Paraguay, with high development of extensive agriculture, is potentially vulnerable to situations related to inadequate management, lack of prevention and risks to individual, community and environmental health, due to non-compliance with good practices in the selection, handling and management of pesticides. Objective: Design and implement a surveillance method with data loading of the public system to detect, prioritize and map events related to the inadequate handling of pesticides; establish possible associations with causes of morbidity and mortality; and monitoring to assess relative risks. Methods: With the creation of the Georeferenced Information System for the Evaluation of Cases of Health Conditions (SIGEC), a web method that collects information on community monitoring of management and possible effects of pesticides on small producers and agricultural companies, and on plantation plots In the national territory, an epidemiological surveillance study was conducted on life conditions, environmental variables and risk of exposure to pesticides. Results: When relating hospital discharge data of tracer diseases (EH) 2011 - 2015, in maps by Departments, Regions of the Pilot Study and by Districts, a concentration of them was observed in 3 to 4 regions related to the use of pesticides, repeating this situation in pathologies with high concentrations (red color) or intermediate (yellow color), with possible causal or casual association. The other districts of these observed regions that are colored green, does not imply absence of registered cases, but they are in the lower third of the total registered (table on the left of the maps). Poligonization assesses the degree of exposure of people at risk and provides georeferencing of the Community Monitoring variables, and also allows monitoring through point charts, useful for health decision-makers. The proposed tools are friendly and similar to those of the Community Census conducted by regional statisticians at the USF. Conclusions: The epidemiological surveillance based on the SIGEC complements the partial vision of the current monitoring systems of the MSP and BS through the information in georeferenced graphs, visualizes data of the health problem raised, in a specific territory, uses environmental and labor variables with possible relation to exposure of pesticides, in easy reading format, making it a useful tool for subsequent monitoring through relevant design investigations, using appropriate statistical models, for the subsequent application of public policies. Key words: Exposure to pesticides; monitoring of the work environment; epidemiological monitoring; Software

Monitoreo comunitario para la vigilancia de exposición al uso de plaguicidas en Paraguay, Año 2018 / Community monitoring for the surveillance of exposure to the use of pesticides in Paraguay 2018

Dentro del Proyecto CONACYT "Construyendo estándares socioambientales y de salud pública con el sector primario para incremento de la competitividad en los mercados PIN15-1103. CONACYT/ALTER VIDA" se aplicó un Cuestionario de Monitoreo Comunitario para la exposición y posibles impactos a la salud por el uso de plaguicidas; el objetivo de este artículo es validar el cuestionario de monitoreo comunitario y presentar los datos del trabajo de campo. El diseño del estudio fue observacional y descriptivo, se tomaron dos comunidades dedicadas a la producción agrícola, una en Caaguazú y otra en San Pedro. El muestro fue no probabilístico por bola de nieve comprendiendo a aquellos expuestos a plaguicidas en ambos distritos seleccionados, con una distancia máxima 1 kilómetro a los cultivos o plantaciones. Las variables analizadas incluyeron datos de filiación, uso y exposición de los agroquímicos, uso de equipos de protección individual, gestión de los residuos de plaguicidas, capacitación, salud. También se aplicó el alfa de Cronbach para estudiar la confiabilidad del instrumento. Todos los análisis fueron hechos con SPSS 25. Como conclusión, se ha detectado que la gestión en el uso de los agroquímicos en la población analizada debe ser reforzada en varios ejes, desde la capacitación, gestión en el uso, la disposición final, entre otras. El instrumento tiene buena consistencia y fiabilidad interna. Palabras clave: exposición ocupacional a agroquímicos, impactos a la salud, Paraguay.

Within the CONACYT Project "Building socio-environmental and public health standards with the primary sector to increase competitiveness in the markets PIN15-1103.CONACYT/ALTER VIDA" a Community Monitoring Questionnaire was applied for the exhibition and possible impacts on health for the use of pesticides, the objective of this article is to validate the community monitoring questionnaire and present the data of the field work. The design of the study was observational and descriptive, taking two communities dedicated to agricultural production, one in Caaguazú and the other in San Pedro. The sampling was not probabilistic by snowball comprising those exposed to pesticides in both selected districts, with a maximum distance of 1 kilometre to crops or plantations. The variables analyzed include filiation's data, use and exposure of agrochemicals, use of personal protection equipment, and management of pesticide residues, training, and health. Cronbach's alpha was also applied to study the reliability of the instrument. All analyzes were done with SPSS 25. In conclusion, it has been detected that the management in the use of agrochemicals in the analyzed population must be reinforced in several areas, from training, management in use, final disposal, among others. The instrument has good internal consistency. Key words: occupational exposure to agrochemicals; health impacts; Paraguay

Razón cintura-estatura: un mejor predictor antropométrico de riesgo cardiovascular y mortalidad en adultos chilenos: nomograma diagnóstico utilizado en el Proyecto San Francisco / Waist to height ratio: a better predictor of cardiovascular risk factors and mortality in Chilean adults: diagnostic nomograms from the San Francisco project

Antecedentes: Medidas antropométricas de adiposidad como índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura (CC), razón cintura-cadera (RCC) y razón cintura-estatura (RCE) son conocidas por estar asociadas a factores de riesgo metabólico. Sin embargo, es controversial cual de ellas es mejor para predecir riesgo cardiovascular y mortalidad. Método: En este estudio de cohorte prospectivo con una muestra ponderada de 6714 hombres y 6340 mujeres, examinamos la relación entre índices antropométricos de adiposidad, factores de riesgo cardiovascular y mortalidad. Calculamos el área bajo la curva ROC (Receiving Operating Characteristic) evaluando el desempeño de cada índice para detectar hipertensión, diabetes o dislipidemia. El riesgo relativo de mortalidad con intervalos de confianza al95 por ciento (IC95 por ciento) fue calculado utilizando regresión logística controlando por edad y factores de riesgo. Resultados: En hombres, las áreas bajo la curva ROC para detectar uno o más factores de riesgo fueron: IMC 0.75 (0.74-0.77), CC 0.85 (0.84-0.86), RCC 0.80 (0.79-0.81) y RCE 0.90 (0.89-0.91). En mujeres esas áreas fueron 0,72 (0,71-0,74), 0,77 (0,76-0,79), 0,65 (0,63-0,66) y 0,81 (0,80-0,82) respectivamente. Durante 8 años de seguimiento (670 muertes, 362 hombres), el riesgo multivariado de mortalidad para IMC, CC, RCC y RCE fue en hombres 0,81 (0,58-1,10), 1,27 (0,93-1,74), 0,89 (0,66-1,21) y 2,37 (1,61-3,49) respectivamente. En mujeres, el riesgo para IMC, CC, RCC, RCE fue 0,95 (0,70-1,27), 1,35 (1,00-1,85), 1,54 (1,17-2,16), y 1,56 (1,13-2,26) respectivamente. Conclusiones: El ajuste de la CC por la estatura permite predecir con mayor precisión factores de riesgo cardiovascular y mortalidad. Se propone un nomograma para adultos chilenos.

Background: Several obesity anthropometric measures like body-mass-index (BMI), waist circumference (WC), waist-to-hip ratio (WHR) and waist-to-height ratio (WHtR) are known to be associated with metabolic risk factors. However, it remains controversial which of these markers is better to predict cardiovascular risk factors and mortality. Methods: In this prospective observational study with a weighted random sample of 6714 men and 6340 women (San Francisco de Mostazal, Chile), we examined the relation between obesity anthropometric measures, cardiovascular risk factors and all-cause mortality. We calculated area under curve ROC (Receiving Operating Characteristic) to evaluate performance of anthropometric measures for detecting one or more cardiovascular risk factors. Multivariate risks for mortality were calculated with logistic regression models controlling for age and cardiovascular risk factors. Results: In men, areas under curve ROC for detecting one or more risk factors at the baseline were: BMI 0.85 (0.74-0.77), WC 0.85 (0.84-0.86), WHR 0.80 (0.79-0.81) and WHtR 0.90 (0.89-0.91). In women, these areas were respectively 0,72 (0,71-0,74), 0,77 (0,76-0,79), 0,65 (0,63-0,66) and 0,81 (0,80-0,82). During 8 years of follow-up (670 deaths, 362 men), multivariate risks with 95 percent confidence intervals (95%CI) for BMI, WC, WHR, and WHtR were respectively in men 0,80 (0,58-1,10), 1,27 (0,93-1,74), 0,89 (0,66-1,21) and 2,37 (1,61-3,49). In women, multivariate risks for BMI, WC, WHR and WHtR were respectively 0,95 (0,70-1,27), 1,35 (1,00-1,85), 1,54 (1,17-2,16), and 1,56 (1,13-2,26). Conclusions: In this prospective cohort study, adjusting WC for body height was the best way for predicting cardiovascular risk factors and all-cause mortality in Chilean adults.

Desigualdad educacional y socioeconómica como determinante de mortalidad en Chile: análisis de sobrevida en la cohorte del proyecto San Francisco / Socioeconomic and educational inequities as independent predictors for mortality in a developing country: A cohort study in San Francisco, Chile

Background: The socioeconomic position (SEP) and educational level of individuals have an inverse correlation with mortality in developed societies. Aim To assess in a society undergoing a socioeconomic transition, the mortality risk associated to a low SEP (combination of education and income, scale 0-25 points, reference > 10 points) and low education (education years, reference > 8 years), adjusting for other known risk factors. Material and methods: In this prospective cohort study, a random sample of 920 subjects, living in San Francisco de Mostazal, Chile, aged more than 20years (395 males) was examined for the first time in 1997-1999 and re-examined in 2005-2006. All had information about economic household income and level of education. A Cox regression model was used to evaluate the association between mortality and socioeconomic measures. Results: The crude mortality hazard ratio (HR) was 3.34 (95 percent confidence interval (CI) 2.88-3.87) and 6.05 (95 percent CI 5.04-7.26) for low SEP and low educational level, respectively. After adjusting for age, gender, hypertension, diabetes, dyslipidemia, abdominal obesity, smoking, alcohol intake and family history of cardiovascular disease, the figures were 1.23 (95 percent CI 1.04-1.43) and 1.54 (95 percent CI 1.23-1.85) for low SEP and low educational level, respectively. Conclusions: In a society in socioeconomic transition, low SEP and especially low educational level are risk factors for mortality even after adjusting for known mortality risk factors.

Razón cintura-estatura como un predictor de mortalidad en población chilena: un estudio de 8 años de seguimiento en la cohorte del proyecto San Francisco / Wais-to-height ratio to predict mortality in chilean adults: an 8 year follow-up studies

Antecedentes: Medidas antropométricas de obesidad como el índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura (CC), razón cintura-cadera (RCC) y razón cintura-estatura (RCE) son conocidas por estar asociadas a factores de riesgo metabólico. Sin embargo, es controversial cuál de ellas es mejor para predecir mortalidad. Método: En este estudio prospectivo observacional, reclutamos 920 adultos sanos (>20 años, 395 hombres, San Francisco de Mostazal, Chile) y examinamos la relación entre medidas antropométricas de obesidad y mortalidad general utilizando puntos de corte población-específicos (IMC≥28 kg/m2 ambos sexos; CC≥92cm hombres, ≥88cm mujeres; RCC≥0,94 hombres, ≥0,84 mujeres y RCE≥0,55 ambos sexos). El riesgo relativo (RR) fue calculado utilizando regresión logística controlando por factores de riesgo cardiovascular convencionales. Además, calculamos el área bajo la curva ROC (Receiving Operating Characteristic) para evaluar el desempeño de cada medida antropométrica para predecir mortalidad. Resultados: Durante 8 años de seguimiento ocurrieron 47 muertes. En hombres, el RR con intervalos de confianza al 95 por ciento (IC95 por ciento) para IMC, CC, RCC y RCE fue 1.21 (0.93-1.58), 2.52 (1.86-3.40), 1.11 (0.86-3.20) y 3.38 (2.31-4.96) respectivamente. En mujeres, el RR fue 0.78 (0.60-1.01), 1.44 (1.07-1.93), 1.54 (1.13-2.10), y 1.56 (1.13-2.26) respectivamente. En hombres, las áreas bajo la curva ROC (IC95 por ciento) fueron: IMC 0.66 (0.65-0.68), CC 0.72 (0.71-0.74), RCC 0.72 (0.71-0.74) y RCE 0.77 (0.75-0.78). En mujeres, estas áreas fueron: 0.59 (0.57-0.61), 0.65 (0.63-0.67), 0.58 (0.56-0.60) y 0.70 (0.68-0.71) respectivamente.

Background: Several obesity anthropometric measures like body-mass index (BMI), waist circumference (WC), waist-to-hip ratio (WHR) and waist-to-height ratio (WHtR) are known to be associated with metabolic risk factors. However, it remains controversial which of these markers is better to predict mortality. Methods: In this prospective observational study, we enrolled 920 healthy adults (> years, 395 men, 98.7 percent Chilean-Hispanics living in San Francisco de Mostazal, Chile). We examined the relation between obesity anthropometric measures and all-cause mortality using population-specific cutoffs (BMI ≥28 kg/m2 both genders; WC ≥92 cm men, ≥88 cm women; WHR ≥0,94 men, 0,84 women and WHtR ≥0,55 both genders). Multivariate risks were calculated with logistic regression models controlling for cardiovascular and metabolic risk factors. In addition we calculated area under ROC curve (Receiving Operating Characteristic) to evaluate performance of every anthropometric measure to predict mortality. Results: Forty seven deaths occurred during 8 years of follow-up. In men, multivariate risks with 95 percent CI) for BMI, WC, WHR, and WHtR were respectively 1.21 (0.93-1.58), 2.52 (1.86-3.40), 1.11 (0.86-3.20) and 3.38 (2.31-4.96). In women, multivariate risk were respectively 0.78 (0.60-1.01). 1.44 (1.07-1.93), 1.54 (1.13-2.10), and 1.56 (1.13-2.26). In men, areas under curve ROC (95 percent CI) were BMI 0.66 (0.65-0.68), WC 0.72 (0.71-0.74), WHR 0.72 (0.71-0.74) and WHtR 0.77 (0.75-0.78). In women these areas were respectively 0.59 (0.57-0.61), 0.65 (0.63-0.67), 0.58 (0.56-0.60) and 0.70 (0.68-0.71). Conclusions: In this Chilean-Hispanic cohort WHtR is the most accurate predictor of all-cause mortality in comparison with other anthropometric measures of adiposity.

Mediciones antropométricas y riesgo de sufrir un evento cardiovascular no fatal en población chilena: resultados del proyecto San Francisco / Anthropometric indexes and risk of non-fatal cardiovascular events in a Chilean population: the San Francisco Project

Antecedentes: Varios índices antropométricos (IA) de obesidad han mostrado ser predictores de morbilidad cardiovascular en estudios epidemiológicos internacionales. Objetivo: Evaluar el impacto del índice de masa corporal (IMC), circunferencia de abdomen (CA), razón cintura/cadera (RCC), razón cintura/estatura (RCE) e índice pulso-masa (IPM) sobre el riesgo de sufrir un evento cardiovascular (ECV) en una cohorte de población chilena. Diseño: Estudio longitudinal de 920 personas (edad 39,5 +/- 16,3 años, 382 hombres) que participan en el proyecto San Francisco (PSF). Método: La población fue examinada entre 1997 y 1999 consignándose nivel socioeconómico (NSE), hipertensión arterial (HTA), diabetes, colesterol total, triglicéridos, tabaquismo, IMC > 30 kg/m2, CA > 102 cm en hombres y > 85 cm en mujeres, RCC > 1,00 en hombres y > 0,85 en mujeres, IPM > 1,00 y RCE > 0,53. Análisis de riesgo (RR) con intervalos de confianza al 95 por ciento (IC95 por ciento) y regresión logística mediante procedimiento stepwise. Resultados: Luego de 5,3 +/- 0,3 años de seguimiento se registraron 26 ECV resultando predictores: diabetes RR=4,48 (IC95 por ciento 1,87-10,7); HTA RR=5,16 (IC84 por ciento 2,27-11,71); bajo NSE RR=1,81 (IC95 por ciento 1,38-2,37); IMC RR=2,43 (IC95 por ciento 1,10- 5,37); CA RR=3,10 (IC95 por ciento 1,39-6,91) y RCE RR=6,58 (IC95 por ciento 1,96-22,1). En el análisis multivariado que incluyo con todos los IA controlados por edad y sexo, sólo la RCE fue predictor independiente con riesgo de 3,14 (p<0,01). En el modelo completo que incluyó todos los factores de riesgo analizados, sólo la edad, HTA, diabetes, RCE y bajo NSE predicen un ECV no fatal. Conclusión: En la cohorte de San Francisco la RCE aparece como un predictor simple e independiente de enfermedad cardiovascular con mejor desempeño que otros IA de obesidad. Sin embargo, puntos de corte específicos para población chilena deberían ser determinados y evaluados.

Background: International studies have shown that several obesity related anthropometric indices are associated to increased cardiovascular risk. Aim: To evaluate the risk of non-fatal cardiovascular events associated to body mass index (BMI), waist circumference (WC), waist-to-hip ratio (WHR) , pulse mass index (PMI) and waist-to-height ratio (WHtR) upon cardiovascular risk in a cohort of Chileans subjects. Methods: 920 subjects (age 39.5 +/- 16.3 years, 382 males) from the San Francisco Project were prospectively followed.From 1997 to 1999 we determined the socio-economic status (SES), the presence of hypertension, diabetes, cholesterol, and triglyceride levels, smoking status, obesity (BMI >30 kg/m2 , WC >102 for males and > 85 cm for females, WHR > 1 for males and > 0.85 for females, PMI >1 and WHtR > 0.53). Risk ratios and 95 percent confidence intervals (CI) along with stepwise logistic regression were used to assess statistical significance.Results: 26 cardiovascular events took place within 5.3+/-0.3 years of follow up. Significant predictive values were shown for diabetes (RR=4.8, CI 1.9-10.7), hypertension (RR=5.16, CI 2.27 – 11.7), low SEL(RR=1.81, CI 1.38-2.37), BMI (RR 2.43, CI 1.1-5.37), WC (RR=3.1, CI 1.39-6.91 and WHtR (RR = 6.58, CI 1.96-22.1). Logistic regression analysis indicated that only WHtR remained an independent predictor for cardiovascular events. After a different adjustment model, age, hypertension, diabetes, WHtR and low SES had predictive value for cardiovascular events. Conclusion: WHtR appears to be an independent marker for cardiovascular risk in the San Francisco cohort study. However, specific anthropometric cut-off points for chonic diseases in chilean subjets should be determined and tested.

Fracturas de la cadera / Hip fractures

Estudiamos 148 pacientes con fractura de la cadera hospitalizados en 6 años (1976 - 1982) en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario de Caracas, se determinó la fractura más frecuente y su incidencia sobre los diferentes grupos etarios. Estudiamos el tipo de fijación interna o sustitución protésica de la cabeza femoral. Cada paciente fue seguido por 18 meses. Las fracturas fueron producto en su inmensa mayoría de accidentes triviales y ocurrieron en ancianos del sexo femenino. La fractura más frecuente la intertrocantérea y las más raras las subtrocantéreas. 49 por ciento de estos pacientes se ingresó acompañado de otras enfermedades paralelas a la fractura de cadera. 49 por ciento de nuestros casos fueron llevados a la mesa operatoria con una enfermedad sistémica grave (A-SA III). El 95 por ciento de nuestros pacientes fue sometido a operación quirúrgica con reducción ortopédica y fijación interna o sustitución protésica con hemiartroplastia de Thompson: el 5 por ciento restante fue tratado ortopedicamente con tracción contínua esquelética transtibial. Los implantes más utilizados fueron: el clavo-placa de Smith-Petersen, protesis de Thompson, Tornillo Compresivo de Richards y el clavo-placa de Jewett. Se presentó una tasa de complicaciones tempranas de 32 por ciento y de reoperaciones del 15 por ciento. Resultados buenos fueron obtenidos en el 76.4 por ciento de nuestra serie, resultados regulares en el 3.9 de los casos, 19.4 por ciento evolucionó hacia resultados malos. No tratamos una singular fractura de la cadera, sino a un paciente que va más allá, con una grave deterioro del estado general que actúa como agravante para la morbimortalidad, ésta tenderá a aumentar en la medida en que se retarde el tratamiento operatorio. La estancia hospitalaria prolongada no aumentó las tasas de infección, pero indudablemente produjeron pérdidas económicas además de condicionar a nuestros pacientes a una evalución tórpida, retardó la ambulanción y la independencia en un paciente acostumbrado a una vida activa